Nome Cognome ______________________________________Azienda ______________________________

via _______________________________tel ___________________________fax ________________________

Cap___________ Città _______________________________________ Provincia_________________________

email ______________________________________________________________________________________

Persona: ___________________________________________________________________________________

Chiedo il preventivo per il noleggio del seguente sistema di sicurezza:

Modello: ___________________________________________________________________________________

Optional richiesti: ___________________________________________________________________________

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Lougo di destinazione del noleggio: __________________________________________________________

Data del noleggio: DA (gg/mm/aaaa) _________________A (gg/mm/aaaa) ____________________________

dichiaro di aver letto ed accettato la legge sulla privacy (D.Lgs. n.196/03)

luogo/data/firma: _____________________________________________________________________